Mês: junho 2020

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HIV, doenças crônicas e o envelhecimento: descubra como combatê-los

28/06/202330/06/2020 Por Richard

ARTIGOS

HIV, doenças crônicas e o envelhecimento: descubra como combatê-los

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

Eu recebo diariamente no Instagram perguntas como essas:

“Dr Richard, o HIV envelhece mais rápido?“
“Dr. Richard, o tratamento nos faz envelhecer mais rápido?“
“Dr. Richard, vou morrer antes dos outros?“

Obviamente que ninguém quer envelhecer. Porém o envelhecimento é um processo natural do nosso corpo, e acontecerá com todos. Na verdade, está acontecendo neste exato momento. Mas o que difere um envelhecimento precoce e um envelhecimento tardio?

A seguinte situação já lhe ocorreu? Você viu uma pessoa, e jurou que ela tinha 60 anos, porém ela tinha 40. Ou ao contrário: você jurou que ela tinha 40, mas tinha 60. Como pode haver um discrepância tão grande? Por causa dos hábitos de vida individuais.

Você pode ficar exposto ao sol sem proteção, ou não ficar exposto, ou usar proteção. Você pode escolher alimentos vazios, sem nutrientes, ou alimentos ricos em nutrientes. Você pode ser sedentário, ou fazer atividade física. Você pode dormir mal, ou melhorar a qualidade do seu sono. Você pode viver uma vida de estresse, ou encontrar um sentido profundo para tudo o que faz. Você pode dormir e acordar sempre em horários diferente, ou ter uma rotina ideal.

Tudo isso influência nos nossos genes, no nosso DNA, na nossas células, nos nossos tecidos, nos nossos órgãos, e, finalmente, no nosso corpo. Independente se você vive com o HIV ou não.

“Mas Dr Richard, o que me difere das pessoas que não vivem com o HIV?”

Hoje, as pessoas vivendo com HIV (PVHIV) vivem mais do que nunca devido a terapia antirretroviral. Ou seja, é extremamente improvável que você fique doente por causa da doença causada pelo HIV, a AIDS, se você realizar o tratamento. Porém há um número crescente de PVHIV com doenças crônicas, como doenças cardíacas, diabetes e outras ‘doenças relacionadas à idade’. E mais: as taxas de algumas desses problemas são mais altas do que na população geral, e surgem em idades mais jovens.

Isso levou às seguintes perguntas: o HIV acelera o processo de envelhecimento? Ou é o tratamento? Ou múltiplos fatores?

Ainda não sabemos muito sobre isso. E não há consenso científico sobre essa questão. Porém, o que já sabemos:

PVHIV têm altas taxas de algumas doenças relacionadas à idade.
Existem várias explicações possíveis para essas taxas; nem todas ligadas ao próprio HIV.
Você pode fazer muito para impedir que essas doenças ocorram.
No geral, as PVHIV têm uma expectativa de vida semelhante à população geral.

Neste artigo responderei essas dúvidas. E te mostrei o caminho para impedir o envelhecimento precoce e prevenir doenças crônicas. Mas lembre-se: tudo isso depende exclusivamente de você.

Como acontece o processo de envelhecimento?

Pense em um carro.

O carro é composto por peças, que, funcionando em harmonia, fazem o carro funcionar perfeitamente. Mas não adianta apenas ter peças boas, o combustível é necessário para o carro desempenhar sua função – transportar as pessoas entre lugares.

E qual é o papel do combustível? Veja a ilustração abaixo.

No motor, o combustível, junto com o oxigênio e a faísca, gera combustão (energia), que irá movimentar o pistão, movimentando o eixo do carro, que gira as rodas, fazendo o carro se movimentar.

Veja como o combustível é importante; sem, o carro não sai do lugar. E você pode escolher qual combustível abastecer o seu carro – de boa qualidade ou de má qualidade. “Richard, existe combustível de má qualidade?” Sim, existe, por isso há fiscalização de postos de combustíveis.

A Elisa, minha esposa, trabalhou em um laboratório de análise de combustíveis. Você se impressionaria com a quantidade de adulteração. A consequência: perde-se desempenho; formam-se resíduos mais viscosos que entopem válvulas e canos; até o momento em que o motor funde, e o carro para. Ou seja, o carro, que têm uma vida útil de X anos, agora tem muito menos.

Mas não é só o combustível que influência na vida útil do carro: como você dirige; se acelera e freia muito; se bate muito ou não; se leva para revisão ou não; se repõem peças ou não; entre outros.

Portanto, se você quer que o seu carro dure bastante, cuide dele. Coloque um bom combustível, dirija de forma prudente, leve para a revisão, troque o óleo, etc.

Acredito que você já tenha sacado a analogia. Se não, vou te explicar. Mas antes, eu gostaria que você respondesse a seguinte pergunta:

Porque as pessoas cuidam mais do próprio carro – e não só o carro, mas como qualquer bem, objeto ou até animais de estimação – e não cuidam da própria máquina, o corpo?

O corpo humano é uma máquina. Os órgãos são as peças, o pistão é a célula, e o combustível é o alimento.

Por que comer alimentos ruins, sem nutrientes, se sabemos que a alimentação de má qualidade só irá causar problemas, como sobrepeso, obesidade, pressão alta, diabetes, osteoporose, problemas cardíacos e renais?

Por que utilizar substâncias nocivas ao corpo, como o álcool, drogas e o cigarro, se sabemos que causará câncer, cirrose, problemas pulmonares e cardíacos?

Por que dormir mal e não ter uma rotina, se sabemos que respeitar nosso ritmo circadiano evita o cansaço crônico e recupera nossas energias?

Por que viver estressado, em um estado de “luta e fuga” a todo momento, levando o nosso corpo à exaustão?

Por que viver sedentário, se somos animais que precisam estar em movimento a todo instante?

E eu poderia continuar citando diversos hábitos de vidas ruins, que diminuem a vida útil da nossa máquina, ou seja, que leva ao envelhecimento precoce e diminui a quantidade de anos que iremos viver.

Eu quero que você anote em um papel as respostas das seguintes perguntas. Responda com a maior sinceridade do mundo:

“Você está cuidando do seu corpo? Como você está guiando a sua vida?”.

Como acontece o processo de envelhecimento?

Existem diversos mecanismo, mas eu gostaria de citar três:

Genética e epigenética.
Estresse oxidativo e antioxidantes.
Fatores inflamatórios e anti-inflamatórios.

Genética e epigenética

A genética é o código que recebemos nos nossos pais – o DNA e os genes.

O DNA é um conjunto de diversos genes; dá as nossas características, como, por exemplo, a cor dos nossos olhos. Ou seja, cada um possui um código diferente. O meu é diferente do seu.

Existem alguns códigos (genes) que se expressão conforme os nossos hábitos de vida. Vou citar alguns exemplos:

José possui uma genética que favorece o ganho de peso; se comer alimentos que ativam esses genes, ganhará gordura corporal.
João possui uma genética que favorece o alcoolismo; se beber, ativará os genes e será alcoólatra.
Maria possui uma genética que dificulta o ganho de massa muscular; se permanecer sedentária, perderá cada vez mais músculo.
Helena possui uma genética para ativar inflamação; se vive uma vida estressada, ativará o gene e aumentará o processo inflamatório.

Você percebeu que para cada ação, existe um consequência. É como um botão, que você liga ou desliga.

Você pode ligar genes “ruins” e desligar genes “bons”. Ou ligar genes “bons” e desligar genes “ruins”.

Isso chamamos de epigenética. A epigenética é como expressamos nossos genes. Semelhante a uma máquina, podemos regulá-la:

Imagem adaptada de Epigenetic Markers and Microbiota/Metabolite-Induced Epigenetic Modifications in the Pathogenesis of Obesity, Metabolic Syndrome, Type 2 Diabetes, and Non-alcoholic Fatty Liver Disease. Stols-Gonçalves et al. 2019. Hábitos de vida mudam a expressão dos genes.

Para cada hábito de vida, você está regulando essa máquina para aumentar sua vida útil, ou diminuí-la. Isso é chamado de idade epigenética:

Imagem adaptada de Dynamic DNA Methylation During Aging: A “Prophet” of Age-Related Outcomes. Xiao et al. 2019. Hábitos de vida alteram a idade epigenética para um envelhecimento saudável.

Por isso há pessoas que você achou que tinham 60 anos, porém tinham 40. Ou ao contrário: você achou tinham 40, mas tinham 60. A idade epigenética está acelerada, ou retardada.

Portanto, a nossa idade epigenética pode ser diferente da idade cronológica. E isso depende, e muito, dos nossos hábitos de vida.

Estresse oxidativo e antioxidantes

Nossa célula, além do combustível, precisa do oxigênio para formar energia. Porém, durante essa reação, são produzidos resíduos, chamados de espécies reativas de oxigênio (ERO), também conhecidos como radicais livres. Essa reação é natural e acontece com todos.

Esses resíduos prejudicam as células, por isso há antioxidantes que neutralizam os radicais livres – são produzidos pelo próprio corpo ou adquiridos através da alimentação. São eles: vitaminas, minerais, fitoquímicos, flavonóis, entre outros.

Portanto, para a célula funcionar em harmonia, há uma balança entre ERO e antioxidantes.

Quando acontece um desbalanço a favor dos radicais livres, chamamos de estresse oxidativo:

Estresse oxidativo

Esse desbalanço pode ocorrer de duas formas:

A pessoa está produzindo muitos radicais livres, como por exemplo, consequência da infecção pelo HIV sem tratamento.
A pessoa está ingerindo poucos antioxidantes, resultados de uma alimentação pobre em nutrientes.

O estresse oxidativo danifica as células e os nossos órgãos, causando mutações no nosso DNA, que podem levar ao câncer, doenças crônicas ou ao envelhecimento precoce.

Fatores inflamatórios e anti-inflamatórios

A inflamação é um processo natural e de defesa no nosso corpo. O problema acontece quando este processo é ativado a todo momento – o que chamamos de inflamação crônica.

Existem diversos motivos para a inflamação crônica. Citarei alguns:

Infecções, como a infecção causada pelo HIV sem tratamento.
Sobrepeso e obesidade.
Estresse, viver no estado de “luta e fuga”.
Diabetes.
Colesterol alto.
Sono ruim.
Uso de substâncias nocivas.

O nosso corpo tenta impedir com anti-inflamatórios naturais, porém dificilmente consegue, deixando a balança desnivelada.

Essa inflamação crônica leva à doenças crônicas e o envelhecimento precoce.

Comparando pessoas que vivem com HIV e pessoas HIV negativas

Os resultados dos estudos sobre HIV e envelhecimento precisam ser interpretados cuidadosamente. Comparações simples podem ser enganosas e levar a confusão.

Em primeiro lugar, em termos de idade, existem grandes diferenças entre as PVHIV e a população geral. Por exemplo, enquanto atualmente existem muitas PVHIV com idade entre cinquenta e sessenta, existem relativamente poucas com mais de setenta.

Em segundo lugar, as PVHIV precisam fazer o acompanhamento médico e exames regularmente, por isso, têm sua saúde monitorada de perto. Como resultado, doenças crônicas tendem a ser diagnosticados precocemente.

Por exemplo, a idade média que uma PVHIV é diagnosticada com diabetes tipo 2 é de 47 anos, enquanto na população geral é de 54. Isso não é necessariamente evidência de envelhecimento precoce, mas sim de um diagnóstico precoce, já que muitas pessoas fazem o diagnóstico tardiamente, quando os sintomas aparecem.

Um estudo particularmente grande examinou a saúde dos militares americanos veteranos. Esse estudo é excelente, pois a população estudada é semelhante em vários aspectos – militares tendem a ter um padrão de vida igual.

Sobre o estudo: um terço deles vivia com HIV e dois terços não. Os pesquisadores descobriram que, se observassem 1000 veteranos HIV negativos e 1000 veteranos vivendo com HIV durante um período de dez anos, esperariam ver:

13 ataques cardíacos em pessoas HIV negativas, com idade média de 56 anos.
20 ataques cardíacos em pessoas HIV positivas, com idade média de 56 anos.
74 cânceres em pessoas HIV negativas, com idade média de 59 anos.
95 cânceres em pessoas HIV positivas, com idade média de 58 anos.

Portanto, neste estudo, comparando pessoas de idades semelhantes que tiveram experiências de vida semelhantes, os pesquisadores observaram que existem taxas mais altas de doenças nas pessoas vivendo com HIV, mas as diferenças não são gigantescas.

Por que problemas de saúde são mais comuns em pessoas com HIV?

O estudo acima não encontrou evidências de que o vírus acelere o processo de envelhecimento, porém descobriu que as PVHIV eram mais propensas a desenvolver doenças cardíacas e câncer do que pessoas HIV negativas. Outros estudos encontraram resultados semelhantes para diabetes, doença renal, doença hepática, problemas ósseos e outras problemas de saúde.

Existem vários fatores diferentes que provavelmente contribuem para a maior frequência desses problemas de saúde. Eles podem ser agrupados em três áreas principais: sistema imunológico, medicamentos e características individuais.

Há um debate científico sobre a importância de cada fator, mas a maioria dos especialistas concorda que os três provavelmente se combinam para causar impacto.

O sistema imunológico

É claro que o sistema imunológico enfraquecido pelo HIV, ou seja, a AIDS, torna mais provável o desenvolvimento de doenças e suas complicações.

Porém, pessoas que passaram algum tempo com uma contagem muito baixa de CD4 – por exemplo, naquelas diagnosticadas tardiamente – têm mais probabilidade de desenvolver doenças não relacionadas ao HIV, mesmo que a contagem de CD4 se recupere.

O tratamento fortalece bastante o sistema imunológico e previne doenças oportunistas, mas parece que não restaura completamente a saúde e reverte completamente todos os danos já causados.

O vírus pode continuar causando inflamação contínua e crônica, além de aumentar o processo oxidativo. Essas respostas disfuncionais do sistema imunológico ao HIV provavelmente contribuem para uma ampla gama de problemas de saúde.

Pesquisas mostram que as PVHIV geralmente apresentam altos níveis de fatores inflamatórios e ativação imune, como interleucina-6, proteína C reativa, CD14 e D-dímero, mesmo em tratamento, conforme a imagem abaixo.

Imagem adaptada de Immune activation in the course of HIV-1 infection: Causes, phenotypes and persistence under therapy. Younas et al. 2015. Os fatores inflamatórios sublinhados permanecem ativos mesmo com a terapia anti-retroviral.

Além disso, muito ainda é desconhecido. Esta é uma nova área de pesquisa e ainda não está claro quais são suas implicações práticas.

Realizar o tratamento ainda é o fator mais importante que você diminuir a inflamação, a ativação imune e o estresse oxidativo.

Os antirretrovirais

Se você foi diagnosticado com HIV há muito tempo, utilizou medicamentos que hoje não são mais recomendados. Alguns são conhecidos por causem danos nas células, como a zidovudina.

Imagem adaptada de Premature and accelerated aging HIV or HAART. Reuben et al. 2013. O dano causado pela zidovudina na mitocôndria, diminui sua atividade e aumenta ERO.

Embora todos os medicamentos tenham efeitos colaterais, os modernos são muito mais seguros. O tratamento atual tem menor probabilidade de contribuir para problemas relacionadas à idade, porém cuidados ainda são necessários.

As características individuais

Definitivamente, as características individuais são os principais fatores entre o envelhecimento precoce e o tardio; e desenvolver ou não uma doença crônica.

Sabemos que o tabagismo, consumo excessivo de álcool, uso de drogas, dietas ricas em carboidratos e açucares, sobrepeso e a obesidade são as principais causas de problemas crônicos de saúde, pois levam à inflamação crônica e aumento do estresse oxidativo.

Estes problemas são a resistência à insulina, diabetes tipo II, pressão alta, colesterol alto, esteatose hepática, cirrose, câncer, Alzheimer, derrame, doenças cardíacas, pulmonares e renais. E tudo isso leva ao envelhecimento precoce.

Você pode fazer (e muito!) para impedir que tudo isso ocorra

O envelhecimento é inevitável. Mas você pode fazer muito para retardá-lo, e impedir doenças crônicas.

Para isso, você precisa ir na raiz do problema:

A raiz do problema: sono, relaxamento, exercício, movimento, nutrição, hidratação, estresse, resiliência, relações, redes, trauma, microrganismos, ambiente e poluentes.

Agora, siga os 6 pilares para viver mais e melhor:

Controle o HIV.
Controle a toxicidade dos antirretrovirais.
Cuide do seu intestino.
Controle o estresse oxidativo e o processo inflamatório, e ative genes “bons” e desligue genes “ruins”
Faça atividade física.
Module o sono e o ritmo circadiano.

Controle o HIV

Para isso, faça o tratamento. Os medicamentos impedem que o HIV se multiplique; assim, o linfócito CD4 não é destruído e você terá proteção do sistema imunológico, e não desenvolverá a AIDS e suas complicações.

Além disso, reduz drasticamente o processo inflamatório e o estresse oxidativo causado pelo HIV.

Mas não basta apenas tomar os medicamentos todos os dias – é necessário que você faça os exames de sangue e vá nas consultas médicas, no mínimo, a cada 6 meses, para saber se o seu tratamento está funcionando adequadamente.

Controle a toxicidade dos antirretrovirais

Se você ainda utiliza medicamentos antigos, como a zidovudina, lopinavir ou efavirenz, converse com o seu médico sobre a troca das medicações. Os medicamentos modernos causam menos efeitos colaterais e menos toxicidade.

Também é importante realizar os exames de rotina, pois detectam precocemente alterações nos seus órgãos.

Porém, caso você não possa trocar de antirretroviral, se alimente com mais antioxidantes. Citarei alguns alimentos:

Vitamina A: cenoura, espinafre, manga, gema de ovo e óleos de peixes.
Vitamina C: acerola, pimenta, goiaba, limão, laranja.
Vitamina D: gema de ovo, atum, sardinha, salmão selvagem, queijo fortificado, cogumelos, exposição ao sol.
Vitamina E: pistache, amêndoas, castanha-do-pará.
Selênio: castanha-do-pará, arroz, gema de ovo, sementes de girassol, frango.
Magnésio: uva, banana e abacate, gergelim, semente de girassol, castanha, soja, grão de bico, beterraba, couve e espinafre.
Zinco: chocolate amargo, sementes de linhaça, gema de ovo, castanha-do-pará.

Cuidados com o intestino

O eixo intestino-cérebro é fundamental para o funcionamento do nosso corpo. E é a microbiota – os trilhões de microrganismos do nosso intestino – que regula esse eixo.

A microbiota e o cérebro se comunicam através de várias vias, incluindo o sistema imunológico, o metabolismo do triptofano, o nervo vago e o sistema nervoso entérico, envolvendo diversos metabólitos, como ácidos graxos de cadeia curta.

Vários fatores podem influenciar na composição da microbiota, como infecções, uso de antibióticos, alimentação, atividade físicas, estresse, entre outros.

Trabalhos muito recentes demonstram que uma microbiota intestinal doente pode causar inúmeros problemas de saúde, como autismo, ansiedade, obesidade, esquizofrenia, doença de Parkinson e doença de Alzheimer.

Por isso devemos cuidar da nossa microbiota.

Imagem adaptada de Gut Microbiome Alterations During HIV/SIV Infection: Implications for HIV Cure. Crakes et al. 2019. Mudanças nos hábitos de vida que transformam um intestino doente em saudável.

Para isso, faça o tratamento, coma mais fibras dos vegetais e module o estresse oxidativo.

Controle o estresse oxidativo e o processo inflamatório, e ative genes “bons” e desligue genes “ruins”

Anteriormente, eu expliquei sobre ativar genes “bons” e desligar genes “ruins”. Isso acontece por dois processos, lá no nosso DNA: metilação do DNA e modulação do código das histonas.

Imagem adaptada de The role of nutrition on epigenetic modifications and their implications on health. Jiménez-Chillarón. 2012. Como a dieta modula a metilação do DNA e o código das histonas.

Não entrarei em detalhes, mas os alimentos são fundamentais nesse processo de liga/desliga.

Por exemplo, José, que possui uma genética que favorece o ganho de peso, pode ingerir mais alimentos com doadores metílicos, precursores de ácidos graxos de cadeia curta e polifenóis para desligar esse gene.

Imagem adaptada de The Impact of Nutrition and Environmental Epigenetics on Human Health and Disease. Tiffon et al. 2018. Como a dieta altera a expressão dos nossos genes, levando ao fenotipo “obeso” ou fenotipo “magro”.

Alguns exemplos de doadores metílicos:

Metionina: ovos, castanha-do-pará, leite e derivados, peixes, frutos do mar e carnes.
Folato: folhas verdes escuras, com ênfase para espinafre, brócolis, couve, alface e salsa.
Colina: ovos, carnes, peixe, camarão, leite de vaca, brócolis, quinoa, couve-flor.
Betaína: espinafre, beterraba.
Vitaminas B2: leite e nos seus derivado, cogumelos, soja, ovo.
Vitamina B6: carnes, leite, ovos, banana, abacate, sementes, nozes.
B12: leite, frango, carne, atum.

Alguns exemplos de polifénois:

Genisteína: soja.
Curcumina: cúrcuma.
Resveratrol: uvas, chocolate amargo.

Todos nutrientes e não-nutrientes são fundamentais para controlar o estresse oxidativo e o processo inflamatório.

Faça atividade física

A atividade física assim, como a alimentação, é fundamental para controlar o estresse oxidativo e o processo inflamatório, e ativar genes “bons” e desligar genes “ruins”.

Por isso planeje seu programa de exercícios. Faça exercícios aeróbicos para melhora a capacidade do seu coração de bombear, e exercícios de fortalecimento muscular para construir e manter ossos e músculos fortes.

Você deve ter como objetivo 150 minutos de atividade aeróbica moderada (ou 75 minutos de atividade aeróbica vigorosa) toda semana. Uma maneira de fazer os 150 minutos recomendados é fazer 30 minutos em cinco dias por semana. Isso Inclui atividades como caminhar rapidamente, correr, dançar, nadar, praticar esportes e andar de bicicleta.

Além disso, faça exercícios de fortalecimento muscular em dois ou mais dias da semana. O exercício de fortalecimento muscular inclui musculação ou crossfit.

Imagem adaptada do Physical Activity Guidelines for Americans, 2ª Edição.

Module o sono e o ritmo circadiano

Nós somos animais diurnos, por isso devemos realizar todas as nossas atividades diárias durante o dia, e descansar/dormir durante a noite. “Mas por que, Richard?”

Durante o dia, estimulados pelo sol, produzimos o cortisol – hormônio que nos da energia e mantém nosso corpo desperto. Já a noite, estimulados pela falta de sol, produzimos a melatonina – hormônio que recupera nossa energia para o dia seguinte. Isso é chamado de ritmo circadiano.

Imagem adaptada de Nutrients, Clock Genes, and Chrononutrition. Oike. 2014. Como o ritmo circadiano dessincronizado causa distúrbios metabólicos.

Se o nosso ritmo circadiano está dessincronizado, isso causará diversos problemas metabólicos, que levam ao ganho de peso e doenças crônicos.

Aqui estão algumas dicas valiosas para você melhorar o seu sono:

Acorde às 6:00.
Faça algo importante às 7:00 (missa, musculação, atividade aeróbica, etc).
Não vá para a cama até às 23:00.
Rotinas/rituais regulares na hora de dormir ajudam a relaxar e a preparar o corpo para dormir (rezar, meditar, leitura, banho quente, etc.).
Não cochile durante o dia.
Use a cama apenas para dormir e transar; não para quaisquer outras atividades, como TV, computador ou telefone, etc.
Evite cafeína após o almoço.
Não beba álcool durante os dias de semana.
Não fume.
Não faça exercício aeróbico intenso antes de dormir.
Deixe o quarto silencioso, o mais escuro possível e um pouco frio em vez de quente.
Evite luz azul emitida pelas telas pelo menos 2 horas antes de dormir (smartphones, laptop, monitores). A luz azul suprime a produção de melatonina necessária para induzir o sono. Evite mensagens de texto, mídia social, jogos, uso de aplicativos.
Não aperte o botão de soneca.
Coma mais carboidrato à noite.
Não suplemente melatonina.
Não adormeça com a TV ligada.
Colchão, travesseiro, roupa de cama e pijama bons.
Não beba muito liquido à noite.

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Dr. Richard Portier

Sua missão é melhorar o físico, a saúde e a confiança das pessoas vivendo com HIV.

Richard Portier

Médico Infectologista

CRMPR 32.357

RQE 23.586

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Sexo após o diagnóstico: o que você precisa saber

28/06/202326/06/2020 Por Richard

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Sexo após o diagnóstico: o que você precisa saber

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

O diagnóstico do HIV afeta os sentimentos das pessoas sobre o sexo de maneiras diferentes. Algumas ficam ansiosas, com medo de transmitir, ou se sentem menos desejáveis. Enquanto outras param com as relações sexuais, algumas precisam de mais. Agora, é mais importante sentir-se desejado (a), e ter momentos de intimidade e prazer.

Vale a pena você saber que:

As pessoas vivendo com HIV continuam a fazer sexo e a ter relacionamentos.
Se você usar preservativo corretamente, não transmitirá o HIV a um parceiro (a) sexual.
Se você estiver em tratamento e estiver com a carga viral indetectável, não transmitirá o HIV por via sexual.
Pessoas vivendo com HIV podem ter filhos que não têm o HIV.

Neste artigo iremos conversar sobre a transmissão do HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis, e como evitá-las.

Como o HIV é transmitido de uma pessoa para outra?

As principais formas para contrair ou transmitir o HIV são:

Relação sexual anal, vaginal e oral.
Compartilhar agulhas ou outros materiais para injeção de drogas.
De mãe para filho durante a gestação, parto ou amamentação.

Apenas certas secreções corporais podem transmitir o vírus, como:

Sangue.
Sêmen.
Líquido pré-ejaculatório.
Secreções retais, como pus, fístulas, entre outros.
Secreções vaginais.
Leite materno.

Mas como ocorre? Durante a relação sexual, uma dessas secreções entra em contato com uma membrana mucosa, como o reto, a vagina, o pênis e a boca ou um tecido danificado, como um pequeno corte na região genital, e consequentemente, o vírus entra no corpo da pessoa. Também pode ser injetado na corrente sanguínea através de uma agulha, como no uso de drogas injetáveis.

Também existem outras formas de transmissão que na teoria podem ocorrer, porém, são muito raras:

Transfusão sanguínea: o risco de receber transfusões de sangue e derivados ou através do transplantes de órgãos é muito pequeno por causa dos testes rigorosos e das normas de biossegurança amplamente realizados no Brasil.
Alimentos: a contaminação ocorre quando o sangue infectado da boca de um cuidador se mistura com alimentos durante a mastigação. Os únicos casos conhecidos estão entre crianças.
Ser mordido por uma pessoa com HIV: poucos casos documentados. Não há risco de transmissão se a pele estiver intacta.
Beijos: se ambos os parceiros tiverem feridas ou sangramentos gengivais. O HIV não é transmitido através da saliva.
Tatuagem ou materiais de manicure: é possível a transmissão através de uma agulha reutilizada ou mal esterilizada.

O HIV sobrevive fora do corpo?

O HIV não se multiplica e não sobrevive durante muito tempo fora do corpo humano (como em superfícies).

O vírus não é transmitido:

Abraçar.
Apertar as mãos.
Compartilhar sanitários.
Compartilhar pratos.
Dar beijos sociais.
Saliva, lágrimas ou suor sem contato com sangue.
Mosquitos, carrapatos ou outros insetos sugadores de sangue.
Ar.
Água.

Posso contrair outro tipo de HIV?

Sim, a superinfecção pelo HIV ocorre quando uma pessoa vivendo com o vírus é infectada por outra cepa, porém é algo muito raro. Essa nova cepa substitui ou permanece junto com a original.

Mas por que isso ocorre? O novo vírus pode ser resistente às medicações que você toma, por isso ele consegue se multiplicar, deixando sua carga viral detectável.

Indetectável = Intransmissível

A Sociedade Brasileira de Infectologia e o Ministério da Saúde publicaram em 2018 e 2019, respectivamente, dois pareceres técnicos intitulados “Indetectável = Intransmissível”. Mas o que isso significa?

Foram realizados dois grandes estudos, chamados HPTN 0528 e PARTNER. Estas pesquisas mostraram que, quando pessoas vivendo com o HIV mantém suas cargas virais indetectáveis por, pelo menos, seis meses e usam de maneira contínua suas medicações, realizam o acompanhamento médico regular e fazem os exames laboratoriais solicitados pelo médico, ao fazerem sexo com pessoas HIV negativas, não ocorre transmissão do vírus.

O estudo HPTN 052 acompanhou 1.763 casais heterossexuais – um parceiro era HIV positivo e o outro HIV negativo – em nove países. Esses casais praticavam principalmente sexo vaginal. Nenhuma transmissão do vírus ocorreu entre os parceiros quando a pessoa que vive com HIV estava em tratamento e tinha uma carga viral indetectável.

Já o estudo PARTNER acompanhou 888 casais de 14 países europeus. Ele incluiu casais homossexuais e heterossexuais que mantinham relações sexuais desprotegidas. Todas as pessoas vivendo com HIV estavam em tratamento e tinham carga viral indetectável. Assim como no estudo anterior, nenhuma transmissão ocorreu.

Embora um pequeno número de pessoas tenha contraído o vírus nos dois estudos, essas infecções vieram de um parceiro sexual fora do relacionamento ou quando o parceiro (a) HIV positivo tinha uma carga viral detectável por abandono de tratamento.

O que podemos concluir: o risco de transmitir o vírus por via sexual é insignificante. Portanto, podemos afirmar com segurança que alcançar e permanecer com carga viral indetectável não é apenas a melhor escolha que as pessoas vivendo com HIV podem fazer para manter a sua saúde, mas também a melhor maneira de prevenir a transmissão através do sexo.

Resumindo: para não transmitir o HIV por relações sexuais você preencher todos os seguintes critérios:

Estar com a carga viral indetectável há, no mínimo, 6 meses;
Manter a adesão ao tratamento perfeita;
Avaliar regularmente a carga viral;
Comparecer às consultas médicas regularmente.

Converse com o seu médico na próxima consulta para ele avaliar se você se encontra em todos os critérios do Indetectável = Intransmissível.

Na aula abaixo eu explico detalhadamente sobre o Indetectável = Intransmissível.

Colocando I = I em prática

O ‘Indetectável = Intransmissível’ se aplica igualmente a homens e mulheres, a heterossexuais e homossexuais.

É tão relevante para o sexo anal quanto para o sexo vaginal. Aplica-se ao uso ou não de preservativos.

Também é relevante se você deseja ter um filho com um parceiro (a) que não tenha HIV. Depois de ficar indetectável por seis meses, as pessoas vivendo com HIV pode ter relações sexuais desprotegidas para conceber, sem se preocupar em transmitir o vírus.

Muitas pessoas dizem que saber sobre ‘Indetectável = Intransmissível’ é muito poderoso – e eu percebo isso no meu dia a dia. Torna o sexo mais relaxado e agradável. Pode fazer a diferença em como você se sente sobre si.

Preservativos e contracepção

Usar preservativos continua sendo importante para impedir outras infecções sexualmente transmissíveis.

Os preservativos impedem que os fluidos corporais que contêm outros patógenos passem de uma pessoa para outra. O uso de um lubrificante à base de água ou silicone torna-os ainda mais seguros.

Quando os preservativos são usados de forma consistente e correta, eles são muito eficazes.

Se você precisar de métodos contraceptivos, informe o seu médico sobre o seu tratamento para o HIV. Alguns antirretrovirais podem interagir com a pílula e outros contraceptivos hormonais.

Fatos sobre a transmissão

A pessoa que está em tratamento e está com a carga viral indetectável, por pelo menos seis meses, e com a adesão perfeita, não precisará se preocupar em transmitir o HIV. Mas se você ainda não está nesse estágio, ou esquece de tomar seus remédios, deve utilizar preservativos. Por isso, converse com o seu médico para saber se você ainda pode ou não transmitir o vírus.

O sexo anal e vaginal são as formas mais comuns de transmissão. Considera-se o sexo oral de risco muito baixo. É impossível que o HIV seja transmitido através de beijos, abraços ou carícias. Não há risco de transmissão durante o contato social normal, ao compartilhar utensílios domésticos como xícaras, pratos ou talheres, ao usar o mesmo banheiro ou ao respirar o mesmo ar que alguém que vive com o HIV.

PEP (profilaxia pós-exposição)

Se você está preocupado com a possibilidade de ter exposto alguém ao HIV, está disponível, pelo SUS, o tratamento emergencial chamado PEP.

Este pode ser útil se você fez sexo sem camisinha ou se a camisinha estourou. Mas a PEP não é necessária se sua adesão está perfeita e a carga viral está indetectável por pelo menos seis meses.

A PEP envolve tomar medicamentos contra o HIV em até 72 horas após uma exposição de risco ao HIV. Se houver indicação, a pessoa tomará, todos os dias, três medicações, que juntos, são dois comprimidos: tenofovir desoproxila, lamivudina e dolutegravir. O tratamento tem duração de 28 dias.

Durante o tratamento deve-se praticar abstinência sexual. Porém, em caso de relação sexual, deve-se usar camisinhas com os parceiros (as).

Profilaxia Pré-Exposição

A Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) consiste no uso contínuo de medicamentos contra o HIV por uma pessoa que não tem a infecção pelo vírus.

Mas o que é profilaxia? A palavra “profilaxia” significa prevenir uma infecção. Por exemplo, as vacinas. Elas te protegem contra uma determinada doença. Quando você toma a vacina para gripe, reduz seu risco de ficar doente pelo vírus da gripe. A mesma lógica vale para a PrEP. Sua eficácia, segurança e efetividade foram demonstradas em diversos estudos.

O medicamento atualmente usado é um comprimido composto por dois antirretrovirais: tenofovir desoproxila e emtricitabina (Truvada®). Ele funciona de forma consistente se tomado todos os dias. Tomar de forma irregular deixa o medicamento menos efetivo.

Se você ainda está com a carga viral detectável, ou não se enquadra nos critérios de “I=I”, e não quer utilizar preservativos, a PrEP pode ser uma boa opção para o seu parceiro (a).

Estudos mostram que usar a PrEP todos os dias diminui o risco de contrair o HIV através do sexo em mais de 90% e em 70% no uso de drogas injetáveis. Porém, se não tomar a medicação todos os dias, a PrEP não é eficaz.

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O que você precisa saber sobre interações dos antirretrovirais com suplementos e chás

Dr. Richard Portier

Sua missão é melhorar o físico, a saúde e a confiança das pessoas vivendo com HIV.

Richard Portier

Médico Infectologista

CRMPR 32.357

RQE 23.586

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O que você precisa saber sobre interações dos antirretrovirais com suplementos e chás

28/06/202326/06/2020 Por Richard

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O que você precisa saber sobre interações dos antirretrovirais com suplementos e chás

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

Vitaminas e minerais são nutrientes que o seu corpo precisa para funcionar bem – desempenham um papel importante no sistema imunológico, em sua capacidade de combater infecções, diminuir o estresse oxidativo e a inflamação crônica.

A maioria das pessoas, incluindo as que vivem com o HIV, infelizmente, não obtém todos os nutrientes necessários, principalmente por causa de uma alimentação inadequada. Mas é sim, possível, obter todas as vitaminas e minerais de que você precisa comendo uma dieta equilibrada e variada, e suplementação.

Mas antes de tomar qualquer suplemento, seja vitamínico, com mineral ou à base de plantas, fale com o seu médico, farmacêutico ou nutricionista. É muito importante que você diga exatamente o que está tomando ou pensando em tomar para que verifiquem se há risco de uma interação com qualquer medicamento que você está utilizando, principalmente os antirretrovirais.

Lembre-se que os suplementos podem ter efeitos colaterais, assim como qualquer medicamento, e que você nunca deve tomá-los sem orientação ou mais do que a dose recomendada.

Como interpretá-la:

De maneira geral, não utilize a erva de São João, alcaçuz, alho (como tempero é permitido), árvore de noz de Malabar, batata africana, ginkgo biloba, levedura de arroz vermelho, lúpulo (Humulus lupulus), quercetina, suplementos de cálcio, ferro e magnésio, e multivitamínicos sem antes conversar com o seu médico. Se você faz o tratamento com o maraviroque, evite qualquer suplementos e chás sem antes conversar com o seu médico, já que a chance de interação é maior.

E, por fim, se você não encontrar o suplemento ou chá nas tabelas acima, é porque não existem estudo científicos sobre a interação, ou seja, não é possível afirmar se há ou não interação.

Referência: Liverpool HIV

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Sexo após o diagnóstico: o que você precisa saber

Dr. Richard Portier

Sua missão é melhorar o físico, a saúde e a confiança das pessoas vivendo com HIV.

Richard Portier

Médico Infectologista

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Cuide da sua saúde: descubra como alcançar uma vida saudável.

29/06/202326/06/2020 Por Richard

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Cuide da sua saúde: descubra como alcançar uma vida saudável.

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

Hoje o que mais me preocupa na saúde das pessoas vivendo com HIV (PVHIV) com carga viral indetectável são os problemas metabólicos. hormonais e de saúde mental.

Acredito que não seja só eu, mas diversos infectologistas, já que temos cada dia mais estudos sobre essas doenças nas revistas médicas sobre o HIV.

Para justificar minha preocupação eu trouxe os resultados do artigo “Comorbidities and co-medications among 28 089 people living with HIV: A nationwide cohort study from 2009 to 2019 in Japan”, publicado na HIV Medicine em novembro de 2021.

Neste estudo com 28089 PVH, entre 2009 e 2019, 22881 (81,5%) pacientes foram diagnosticados com doenças crônicas. Destes, 10.020 (35,7%) tinham três ou mais comorbidades. Os problemas mais frequentes foram diabetes (42,8%), dislipidemia (colesterol e/ou triglicerídeos altos) (39,7%), transtornos psiquiátricos (28,7%) e hipertensão (pressão alta) (24,2%).

Complicações desses problemas também foram prevalentes. As mais frequentes foram osteoporose (12.7%), doenças cardiovasculares, como o infarto e AVC (11.1%), câncer não relacionado à AIDS (8.8%) e doença renal crônica (5.8%).

Outro dado é a quantidade de doenças crônicas por idade. Entre 20-29 anos, 55% tinham pelo menos uma comorbidade. Com o passar das faixas etárias, essa porcentagem foi aumentando. Entre 30-39, 70% tinham uma doença crônica; entre 40-49, 82%; entre 50-59, 89%; acima de 60, mais de 90%.

Quais conclusões podemos chegar? Primeiro, adultos jovens estão desenvolvendo doenças crônicas que encontramos em adultos mais velhos e idosos. E grande parte dessas comorbidades estão relacionados aos hábitos de saúde ruins, como má alimentação, sedentarismo, privação de sono e uso de álcool, drogas e cigarro. “Mas Richard, não pode ser por causa dos antirretrovirais?” Sim, mas os antirretrovirais modernos dificilmente causam essas alterações.

Segundo, como uma das principais causas desses problemas é o excesso de gordura corporal e pouca massa muscular, nós precisamos melhorar a composição corporal das PVH. Não basta tratar apenas a consequência com medicamentos, é necessário tratar a causa com dieta, exercício físico e suplementação, e cessar o uso de álcool, drogas e cigarro. Mudar a forma de viver é fundamental para o sucesso do tratamento. Ou para prevenir que eles aconteçam.

Este artigo se concentra em ensinar estratégias, opções e ideias para ajudá-lo a melhorar o seu físico e a sua saúde.

Cuide da alimentação

Assim como o um bom combustível é necessário para um desempenho do seu carro, a alimentação é fundamental para o funcionamento do seu corpo.

A nutrição desempenha um papel no sistema imunológico, em sua capacidade de combater infecções; diminui o estresse oxidativo e a inflamação crônica; retarda o envelhecimento; e consequentemente, aumenta sua expectativa de vida.

Além disso, é através da dieta que você controla a quantidade de energia, chamada calorias, que está entrando no seu corpo. Nada é mais central para perder gordura corporal do que o controle da quantidade de calorias que você consome por dia. Por isso, o primeiro passo é a quantidade de calorias. Como é algo extenso para se explicar com palavras, eu gravei um vídeo explicando como perder gordura corporal através do déficit calórico.

Depois de focar na quantidade de comida, agora foque na qualidade. Coma comida de verdade. Uma boa dieta consiste em um equilíbrio dos seguintes tipos de alimentos:

Vegetais.
Peixe, ovos, carne, frango.
Frutas.
Gorduras boas, como castanhas, sementes, azeite de oliva, abacate, farinha de linhaça.
Laticínios.
Leguminosas, como feijão e lentilhas.
Carboidratos, como arroz, batata, batata doce, mandioca, mandioquinha, inhame, macarrão, pão, cuscuz, tapioca.

Sua alimentação deve ser rica em vegetais. Elas são as principais fontes de vitaminas, minerais, fitoquímicos, fibras e polifenóis. Neles estão a maioria dos nutrientes importantes que combatem radicais livres e fatores inflamatórios, além de ajudar na saciedade. Coma sem moderação.

Ovos, carne e frango fornecem proteínas, minerais e vitaminas, principalmente ferro e B12. Outras opções de proteínas não animais incluem quinoa, soja, tofu, cogumelos e suplementos de proteínas vegetais. Leguminosas (feijões, lentilhas e ervilhas) também são uma excelente fonte de proteína. Sempre coma peixe (salmão, arenque, atum, sardinha, truta, cavala) duas vezes por semana, pois contém ômega-3, que possui propriedades anti-inflamatórias e também ajuda a prevenir alguns problemas cardíacos. Utilize para o cálculo de proteínas por dia o seu peso em quilo multiplicado por 1,6.

Gorduras boas fornecem energia, ácidos graxos essenciais, como ômega-3 e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), e ajudam na saciedade. Porém, cuidado com a quantidade, pois são calóricos.

Na natureza, os açúcares estão quase sempre embalados em fibras, o que gera maior saciedade. Por isso troque doces por frutas: você ficará mais satisfeito quando come a fruta, além de serem fontes de muitos nutrientes essenciais, como potássio, fibra alimentar, vitamina C e folato (ácido fólico), além de fitoquímicos – são excelentes antioxidantes e anti-inflamatórios.

Produtos lácteos, como leite, queijo e iogurte, fornecem vitaminas, minerais e, principalmente, o cálcio. Você deve incluir alguns laticínios, ou alternativas, em sua dieta. Alguns alimentos lácteos são ricos em gorduras saturadas, portanto, cuidado com a quantidade. Porém, sempre escolha laticínios integrais e sem açúcar – são mais naturais e menos processados que os desnatados, “light” ou “diet”. Vegetais de folhas verdes escuras como couve, verduras, brócolis, frutas secas, nozes, feijões e tofu são fontes muito boas de cálcio e também de ferro.

Os alimentos ricos em carboidratos incluem arroz, aveia, batata, batata doce, mandioca, mandioquinha, inhame, abóbora, macarrão, pão, cuscuz, tapioca. Serão a base da sua alimentação e fornecerão a quantidade de energia necessária para você realizar seus treinos e atividades diárias.

Agora, alimentos e bebidas com alto teor de açúcar e óleo vegetal devem ser abandonados – contêm apenas calorias vazias e não fornecem nutrientes. A maioria desses produtos alimentícios leva ao ganho de peso e a obesidade – consequentemente doenças cardíacas, diabetes e câncer.

Mantenha-se hidratado para garantir que o corpo tenha líquido suficiente para funcionar bem. Beba de 6 a 8 copos por dia, principalmente água, chás e café. Abandone sucos (mesmo naturais) e bebidas adoçadas.

Faça atividade físicas

Nós vimos que, para perder gordura corporal, a estratégia central é ajustar sua alimentação através da dieta. Para ganhar massa muscular só há um caminho – através do treino de força. No vídeo abaixo eu detalhadamente quais as variáveis e como ganhar massa muscular.

Agora, planeje seu programa de exercícios e converse com o seu médico.

Você deve ter como objetivo 150 minutos de atividade aeróbica moderada (ou 75 minutos de atividade aeróbica vigorosa) toda semana.

Uma maneira de fazer os 150 minutos recomendados é fazer 30 minutos em cinco dias por semana. Isso inclui atividades como caminhar rapidamente, correr, dançar, nadar, praticar esportes e andar de bicicleta.

Além disso, faça seu treinamento de força progressivo em dois ou mais dias da semana. O exercício de fortalecimento muscular inclui musculação ou crossfit.

Imagem adaptada do Physical Activity Guidelines for Americans, 2ª Edição.

Mencione ao seu médico que você está pensando em iniciar um programa de exercícios, para os devidos cuidados relacionados a problemas médicos, como pressão alta ou problemas nas articulações.

Aqui vão algumas dicas:

Primeiro foque na execução do exercício. Fazê-lo errado, além de não trabalhar o músculo proposto, aumenta a chance de lesão muscular.
Seus músculos só se desenvolverão quando forem submetidos a uma sobrecarga. Ou seja, você precisa progredir na carga a cada treino.
Utilize cargas com 70 a 75% de suas repetições máximas.
Faça 8 a 12 repetições para músculos da parte superior; 12 a 16 repetições para grandes músculos.
Leve seu músculo até a falha em pelo menos 1 exercício, e o mais próximo disso nos outros.
Use pesos livres, não só maquinas.

Melhore seu sono

Dificuldade para dormir é uma das queixas mais frequentes que recebo no meu consultório. Isso pode ser causado por efeitos colaterais dos medicamentos, como o efavirenz, preocupações, ansiedade, depressão, deficiência de vitaminas, minerais e hormônios, além de outras doenças. Também pode ser causado por uso de drogas ou álcool.

O sono é essencial para a saúde física e mental. Permite que o corpo e a mente descansem e se recuperem. A privação de sono a longo prazo pode causar problemas emocionais, como depressão, e problemas físicos, como doenças cardíacas, obesidade e diabetes, além de prejudicar o sistema imunológico.

Se você não tem uma boa noite de sono, algumas mudanças no estilo de vida são suficientes para recuperá-lo. Aqui vão algumas dicas:

Acorde às 6:00.
Faça algo importante às 7:00 (missa, musculação, atividade aeróbica, etc).
Não vá para a cama até às 23:00.
Rotinas/rituais regulares na hora de dormir ajudam a relaxar e a preparar o corpo para dormir (rezar, meditar, leitura, banho quente, etc.).
Não cochile durante o dia.
Use a cama apenas para dormir e transar; não para quaisquer outras atividades, como TV, computador ou telefone, etc.
Evite cafeína após o almoço.
Não beba álcool durante os dias de semana.
Não fume.
Não faça exercício aeróbico intenso antes de dormir.
Deixe o quarto silencioso, o mais escuro possível e um pouco frio em vez de quente.
Evite luz azul emitida pelas telas pelo menos 2 horas antes de dormir (smartphones, laptop, monitores). A luz azul suprime a produção de melatonina necessária para induzir o sono. Evite mensagens de texto, mídia social, jogos, uso de aplicativos.
Não aperte o botão de soneca.
Coma mais carboidrato à noite.
Não suplemente melatonina.
Não adormeça com a TV ligada.
Colchão, travesseiro, roupa de cama e pijama bons.
Não beba muito liquido à noite.

Abandone o hábito de fumar

O artigo “Factors Associated with Tobacco Smoking and Cessation among HIV-Infected Individuals under Care in Rio de Janeiro, Brazil”, publicado PLOS ONE em dezembro de 2013, nos mostra qual a prevalência e os fatores associados ao tabagismo.

Este foi um estudo transversal realizado com PVHIV em acompanhamento no IPEC/FIOCRUZ, que tiveram pelo menos uma consulta médica entre 01 de janeiro de 2011 e 31 de julho de 2013. Foi aplicado um questionário com diversas perguntas sobre tabagismo, informações sociodemográficas, comportamentais, clínicas e terapêuticas.

Responderam ao questionário 2.775 (76,7%) pessoas em acompanhamento ativo; 1.281 nunca fumaram (46,2%), 830 (29,9%) eram fumantes ativos e 664 (23,9%) eram ex-fumantes.

Fumantes ativos apresentaram maior prevalência de uso de álcool e drogas ilícitas quando comparados aos outros dois grupos. Quando comparados aos ex-fumantes, os fumantes atuais tinham mais tempo de uso do tabaco e eram mais propensos a fumar mais de 10 cigarros por dia.

Ex-fumantes foram diagnosticados com mais frequência com hipertensão (37,5%), diabetes tipo II (16,0%), doença cardiovascular (9,5%) e depressão (30,6%), enquanto para fumantes ativos apresentavam mais doença pulmonar obstrutiva crônica (9,6%), tuberculose (29,9%) e pneumonia (30,0%). Ex-fumantes e fumantes ativos apresentaram maior probabilidade de ter alguma internação hospitalar (42,0% e 41,2%,respectivamente) do que os participantes que nunca fumaram (33,5%).

O que podemos concluir? Primeiro, que o tabagismo é muito prevalente entre às PVHIV. Neste estudo, 29,9% eram fumantes ativos e 23,9% ex-fumantes. Segundo, comorbidades, como hipertensão, diabetes e depressão, foram mais frequentes em ex-fumantes. Isso aconteceu, pois, após os diagnósticos dessas doenças crônicas, a pessoa optou por parar de fumar. Terceiro, doenças pulmonares, como DPOC, tuberculose e pneumonia aconteceram com mais frequência em fumantes ativos. Quarto, fumantes e ex-fumantes têm probabilidade maior de internamento hospitalar.

Aí você me pergunta “Richard, como abandonar o hábito de fumar?” Terapias de reposição de nicotina (NRTs) com adesivos, goma, pastilhas, inalador de nicotina ou spray nasal dobram a taxa de sucesso de uma tentativa de parar. As NRTs atenuam os sintomas de abstinência e podem fornecer uma estratégia de adaptação para os aspectos comportamentais dela: estímulo oral (goma, pastilha) e mão-a-boca (inalador).

O estudo “A randomized placebo-controlled clinical trial of five smoking cessation pharmacotherapies” demonstrou que a combinação de adesivo e pastilha de nicotina produziu o maior benefício em relação ao placebo. Eu prescrevo uma combinação do adesivo Nicotinell® com a goma Nicorette®.

A bupropiona e a vareniclina são ambas consideradas medicamentos de primeira linha para o abandono do hábito de fumar. Porém, a vareniclina é difícil de ser encontrada no Brasil, por isso, nossa opção é a bupropiona.

O artigo “Smoking and HIV: what are the risks and what harm reduction strategies do we have at our disposal?”, publicado na AIDS Research and Therapy em dezembro de 2018, sugere:

Os 5As: (i) perguntar sobre o hábito de fumar; (ii) avaliar a prontidão para parar e a dependência da nicotina; (iii) aconselhar a pessoa parar; (iv) assistência (terapia, farmacoterapia, recursos de auto-educação, grupos de apoio); e (v) organizar o acompanhamento para avaliar o progresso.
Considerar a farmacoterapia para dependência de nicotina. A bupropiona e a terapia de reposição de nicotina são os dois tratamentos aprovados mais eficazes. O indicador mais confiável de dependência de nicotina é o tempo até o primeiro cigarro após acordar pela manhã (< 30 min).
Os produtos de reposição de nicotina vêm em preparações de ação lenta (ou seja, adesivos de nicotina) ou média (ou seja, goma de nicotina). A maioria das pessoas que necessitam de reposição de nicotina precisa de uma combinação destes, como ação lenta para lidar com a dependência e ação rápida para lidar com os gatilhos.
Os adesivos de nicotina são mais eficazes se iniciados 2 semanas antes do dia estipulado para parar e não causam efeitos adversos adicionais.
A nicotina não causa câncer e a terapia de reposição de nicotina é sempre mais segura do que fumar. Precisamos aconselhá-los a não sub dosar produtos de terapia de reposição de nicotina ou interromper o uso muito cedo, pois pode levar à recaída.
O aconselhamento comportamental envolve uma avaliação dos gatilhos para fumar, barreiras para parar de fumar e outras mudanças relacionadas ao estilo de vida, como exercícios e uso de álcool. A farmacoterapia é mais eficaz quando combinada com apoio da terapia.

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Sexo após o diagnóstico: o que você precisa saber

Dr. Richard Portier

Sua missão é melhorar o físico, a saúde e a confiança das pessoas vivendo com HIV.

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A vida continua: você pode ter uma vida longa, produtiva e saudável

28/06/202326/06/2020 Por Richard

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A vida continua: você pode ter uma vida longa, produtiva e saudável

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

No Brasil, o tratamento é universal e gratuito. Hoje, cerca de 93% das pessoas que vivem com HIV (PVHIV) estão com a carga viral indetectável. Isso significa que a maioria viverá uma vida longa, saudável e produtiva.

Por isso faça o tratamento e cuide da sua saúde, e espere viver a mesma quantidade de anos da população geral – hoje espera-se que alguém que inicie o tratamento aos 35 anos, e seja saudável, viva até os 80 anos.

O HIV não vai impedi-lo de continuar a sua vida. Eu tenho certeza que você cuidará mais da sua saúde. Algumas pessoas passam por um período de adaptação e reconsideram suas prioridades. Mas a maioria das PVHIV continuam com seus trabalhos e melhorem suas atividades habituais.

O vírus não vai impedir você de ter relacionamentos, ter filhos ou fazer planos para o futuro.

Posso ter um bebê?

Todos os anos, no Brasil, milhares de mulheres vivendo com HIV dão à luz a bebês saudáveis que não têm o vírus. Mas é necessário para evitar a transmissão:

Tomar os medicamentos todos os dias, conforme prescrito pelo médico, durante a gravidez e o parto.
Não amamentar.
Dar um medicamento, durante 4 semanas, para o bebê.

Realizar corretamente o tratamento durante a gravidez e o parto protegerá seu bebê contra o vírus, assim como será importante para sua própria saúde – você precisará da sua saúde para cuidar dele, vê-lo crescer e se desenvolver.

Se a sua carga viral estiver indetectável, você poderá ter o parto vaginal, mas isso dependerá da indicação do obstetra.

Graças a essas medidas de segurança, em dez anos, o Brasil tem registrado queda na taxa de transmissão, que passou de 3,5 casos por 100 mil habitantes, em 2007, para 2 casos por 100 mil habitantes em 2017, o que corresponde a uma queda de 42%.

Se você está pensando em ter um bebê, mas ainda não está grávida, é uma boa ideia conversar com seu médico sobre como você pode se preparar para uma gravidez saudável.

Posso ser pai?

O HIV pode ser transmitido de mãe para bebê durante a gravidez, mas não pode ser transmitido diretamente do pai para o bebê.

O seu médico deve te aconselhar sobre como não transmitir o HIV para a parceira.

Para quem devo contar?

Se você acabou receber o diagnóstico, pode estar se sentindo triste ou confuso. É normal querer conversar sobre isso com outras pessoas. Porém não é uma boa ideia se apressar em dizer a muitas pessoas que você vive com o HIV. Pense bem, nunca poderá “dês” contar.

Por outro lado, contar a pessoa certa pode ser uma experiência muito positiva. Ela poderá ajudá-lo a obter apoio quando mais precisar, e às vezes, isso acaba fortalecendo o seu relacionamento com ela.

Por isso, para cada pessoa que está pensando em contar, pense por que você quer contar a ela e o que você espera ao contá-la. Não conte por pressão. E tente pensar em como isso afetará a pessoa. Imagine a melhor reação e a pior. Você também deve pensar sobre o melhor momento e local para abordar o assunto, e certifique-se de dizer apenas às pessoas em quem pode confiar.

E minha última sugestão: você disse a alguém que iria fazer um teste de HIV? Se você fez, vale a pena pensar em como responderá caso ela te pergunte.

Devo contar à família e aos amigos?

Contar à família e aos amigos depende do tipo de relacionamento que você tem com eles. Se você normalmente não conversa assuntos pessoais, por que falar sobre isso?

Mas pode haver alguém com quem você confia, que foi útil no passado. Existe alguém calmo, solidário e confiável a quem você possa recorrer agora?

Geralmente, a reação da pessoa dependerá do que ela sabe ou pensa sobre o assunto. Existem muitos medos e mitos associados ao HIV. Lembre-se que as pessoas podem ser cruéis. Por isso, estude bem sobre o HIV e esteja preparado para responder perguntas. Passe segurança. Por isso preparei uma série de aulas, disponível aqui.

Se você acredita que não está apto para a tarefa, converse com o seu médico sobre ele contar.

Devo contar ao seu parceiro (a) atual?

Se você está em um relacionamento no momento, avisar seu parceiro (a) é importante por dois motivos: poderá abrir uma fonte crucial de suporte; e você estará salvando a vida dele (a).

Eu não vou mentir – poderá ser uma situação difícil. Surgirão perguntas sobre como você contraiu o HIV. Assim como preocupações sobre transmissão.

Da mesma forma, há também a possibilidade de que seu parceiro (a) tenha transmitido para você. Por isso é importante que a pessoa faça o teste de HIV – a unidade de saúde pode ajudar com isso.

Porém, cada pessoa enfrentará uma situação diferente. E para alguns essa situação será particularmente difícil.

Como contar a um novo parceiro (a)?

É normal sentir-se preocupado em ser rejeitado se disser a alguém que vive com o HIV – e essa é uma das preocupações mais frequentes que noto no meu consultório.

Obviamente que a pessoa terá preocupações sobre o risco de transmissão, mas provavelmente ela não sabe que tratamento evita isso. Estude sobre o “Indetectável = Intransmissível”, pois ajudará a se sentir mais seguro em relação ao sexo. Isso ajudou muitos casais ao longo da minha trajetória como infectologista.

E por fim, o “timing” é importante. Pode ser difícil falar sobre o HIV quando você acabou de conhecer alguém, mas adiar pode causar ainda mais problemas mais tarde.

Posso trabalhar e viajar?

Como regra geral, seu empregador não precisa saber que você vive com o HIV, pois o vírus raramente afeta a capacidade das pessoas desempenharem o trabalho delas.

Se você está preocupado com fofocas, não conte para os seus amigos e colegas de trabalho. No Brasil, é ilegal um empregador discriminar funcionários – e isso também vale para admissão – porque este vive com o HIV. Clique aqui para ver as legislações vigentes no Brasil.

Você também será capaz de viajar para a maioria dos países do mundo. Mas alguns países têm restrições, geralmente para pessoas que solicitam visto de trabalho ou de residente. Clique aqui para ver os países com restrições.

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Com ou sem comida: descubra as exigências alimentares para os medicamentos

09/06/202326/06/2020 Por Richard

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Com ou sem comida: descubra as exigências alimentares para os medicamentos

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

Para a maioria dos medicamentos, não importa se são tomados com ou sem alimentos. No entanto, alguns precisam ser tomados com alimentos para serem mais eficazes, e outros com estômago vazio para evitar efeitos colaterais.

A seguir está uma tabela com uma visão geral dos requisitos alimentares dos medicamentos atualmente disponíveis no Brasil. Ao iniciar o seu tratamento, ou ao iniciar um novo medicamento, você deve receber informações do seu médico sobre como tomá-lo, incluindo informações sobre restrições alimentares.

Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleotídeo (ITRN)

Medicamento	Exigência alimentar
Abacavir	Pode ser tomado com ou sem alimentos.
Lamivudina	Pode ser tomado com ou sem alimentos.
Tenofovir	Pode ser tomado com ou sem alimentos.
Zidovudina	Pode ser tomado com ou sem alimentos.

Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleotídeo (ITRN)

Medicamento	Exigência alimentar
Efavirenz	Tome de estômago vazio (de preferência na hora de dormir), para reduzir a chance de efeitos colaterais. Por exemplo, evite tomá-lo logo após uma refeição rica em gordura, pois isso aumenta a chance de efeitos colaterais.
Nevirapina	Pode ser tomado com ou sem alimentos.
Etravirina	Tome após uma refeição, pois a absorção do medicamento é mais eficaz.

Inibidores da integrase

Medicamento	Exigência alimentar
Dolutegravir	Pode ser tomado com ou sem alimentos. Se você tiver alguma resistência aos inibidores da integrase, tome com alimentos.
Raltegravir	Pode ser tomado com ou sem alimentos. Não mastigue, esmague ou divida os comprimidos.

Inibidores da protease

Medicamento	Exigência alimentar
Atazanavir	Tome com ou após a refeição (até duas horas após uma refeição principal ou até meia hora após um lanche).
Darunavir	Tome com ou após a refeição (dentro de meia hora após uma refeição).
Lopinavir/ritonavir	Pode ser tomado com ou sem alimentos.
Ritonavir	Pode ser tomado com ou após a refeição para minimizar náusea (este é um efeito colateral raro quando tomado como "booster").
Tipranavir	Tome com ou após a refeição para reduzir a chance de efeitos colaterais.

Inibidores de fusão e entrada

Medicamento	Exigência alimentar
Enfuvirtida	Administrado por injeção. Sem restrições alimentares.
Maraviroque	Pode ser tomado com ou sem alimentos.

Comprimidos combinados

Medicamento	Exigência alimentar
Lamivudina/Tenofovir/ Efavirenz	Tome de estômago vazio (de preferência na hora de dormir), para reduzir a chance de efeitos colaterais. Por exemplo, evite tomá-lo logo após uma refeição rica em gordura, pois isso aumenta a chance de efeitos colaterais.
Lamivudina/Tenofovir	Pode ser tomado com ou sem alimentos.
Lamivudina/Zidovudina	Pode ser tomado com ou sem alimentos.

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O que você precisa saber sobre interações dos antirretrovirais com suplementos e chás

Dr. Richard Portier

Sua missão é melhorar o físico, a saúde e a confiança das pessoas vivendo com HIV.

Richard Portier

Médico Infectologista

CRMPR 32.357

RQE 23.586

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Tratamento: como, quando e onde iniciar, e como manter a adesão perfeita

27/06/202326/06/2020 Por Richard

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Tratamento: como, quando e onde iniciar, e como manter a adesão perfeita

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

O tratamento irá salvar sua vida. Por isso você deve começá-lo o quanto antes. Hoje, é recomendado para todas as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), independentemente do tempo de infecção ou quão saudáveis estão. Com o tratamento, você pode ter:

Uma vida saudável. Os medicamentos impedem que o vírus se multiplique, reduzindo a quantidade de HIV à zero no sangue. Isso permite que seu sistema imunológico permaneça forte e lute contra doenças e infecções.
Uma vida longa. Graças ao tratamento, a maioria das PVHIV tem uma expectativa de vida normal, semelhante à população geral.
Uma vida sexual. O tratamento eficaz impede a transmissão por via sexual. Se você tomar seus medicamentos todos os dias e permanecer com a carga viral indetectável, não transmite o vírus aos seus parceiros (as).
Uma vida ativa. O HIV não vai impedi-lo de trabalhar, ter relacionamentos, ter filhos ou fazer planos.

Como explicado no artigo “O que é o HIV, a AIDS e o tratamento” (se você ainda não leu, leia), os medicamentos diminuem a quantidade de HIV no sangue (carga viral). O principal objetivo do tratamento é deixar sua carga viral indetectável. Isso significa que a quantidade de vírus em uma amostra de sangue é tão baixa que não pode ser detectada.

Essa redução da quantidade de vírus permite que o sistema imunológico (aferido pelo exame de contagem de células CD4) se fortaleça. Quanto maior a sua contagem de CD4, menor o risco de desenvolver doenças relacionadas ao HIV.

Nas aulas abaixo eu explico detalhadamente como são as etapas do ciclo de multiplicação do HIV, como é o tratamento medicamentoso, quais são as classes de antirretrovirais e quais antirretrovirais fazem parte de cada classe.

Quando devo iniciar o tratamento?

Quanto mais cedo você iniciar os seus medicamentos, mais se beneficiará deles. As diretrizes de tratamento, tanto no Brasil, quanto em outras partes do mundo, recomendam que todas as pessoas que vivem com HIV façam-no, independentemente da contagem de linfócitos CD4. Por isso comece-o o mais cedo possível, mesmo se você contraiu recentemente.

Quais medicamentos irei começar?

O tratamento padrão inicial é uma combinação de três medicamentos diferentes, chamada de terapia antirretroviral. Os medicamentos pertencem a diferentes classes, sendo as principais: inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN), inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (ITRNN), inibidores da protease e inibidores da integrase.

No Brasil, o tratamento inicial é composto por: 1 comprimido de lamivudina/tenofovir desoproxila (ambos da classe dos ITRN, e coformulados, ou seja, juntos no mesmo comprimido) e 1 comprimido de dolutegravir (da classe dos inibidores da integrase). Ou seja, você iniciará tomando 2 comprimidos ao dia, sempre no mesmo horário.

Nas aulas abaixo eu explico quando e como começar o tratamento, como é realizado a profilaxia contra infecções oportunistas e o que é a simplificação do tratamento.

Onde irei pegar o meu tratamento?

No Brasil, o tratamento é disponibilizado pelo SUS e é 100% gratuito. Você receberá uma receita especial em sua consulta médica para conseguir retirar o medicamento, independente se fará o acompanhamento pela rede pública ou privada. Leve-a para a farmácia especializada do seu município.

As retiradas são realizadas, no máximo, a cada 3 meses, salvo em situações especiais. Uma receita médica tem validade máxima de, no máximo, 6 meses, por isso você deve realizar sua consulta, no mínimo, a cada 6 meses. Por isso, sempre verifique se há medicamentos suficientes para durar até sua próxima consulta. Se você acha que pode acabar antes disso, entre em contato com sua farmácia.

Por que tomar os meus medicamentos corretamente é importante?

Para o tratamento funcionar, é fundamental que você tome os seus medicamentos conforme prescrito pelo seu médico todos os dias. Isso é chamado de “adesão” e significa tomar os medicamentos sempre no mesmo horário, na dose certa e seguir qualquer conselho dado pelo seu médico. A adesão é o fator central para o sucesso do tratamento.

Não tomar corretamente ou de forma irregular pode significar que:

Os níveis dos seus medicamentos no sangue não estão altos o suficiente para impedir a multiplicação do HIV. Se isso acontecer, seu vírus voltará a se multiplicar.
Sua carga viral aumentará e sua contagem de células CD4 diminuirá. Esta situação aumenta suas chances de desenvolver doenças oportunistas e outras complicações relacionadas ao HIV.
O vírus desenvolverá resistência a um ou mais medicamentos que você está utilizando. Isso significa que ficará forte contra esses medicamentos, voltando a se multiplicar. Resistência significa que seu tratamento não está funcionando.
Sua carga viral aumentará para um nível no qual você poderá transmitir o vírus ao seu parceiro (a) sexual (se preservativos ou a PrEP não estiverem sendo usados).
Você precisará mudar os seus medicamentos. Esse novo tratamento pode ser mais difícil de tomar do que a combinação que você estava tomando antes, por ter mais comprimidos ou novos efeitos colaterais.

Nas aulas abaixo eu explico como impedir falhas do tratamento e a interação medicamentosa.

A adesão perfeita

Eu gosto de falar sobre a adesão perfeita no Instagram. Ela significa:

Tomar todos os medicamentos que compõem seu tratamento na quantidade certa conforme prescrito pelo seu médico.
Tomar seus medicamentos na hora certa, o mais próximo possível da mesma hora, todos os dias.
Seguir todas as orientações sobre comida. Alguns medicamentos são tomados com alimentos para, mas outros precisam do estômago vazio. Leia esse artigo para saber mais.
Verificar interações com outros medicamentos, chás, suplementos e drogas.
Ir nas consultas médicas, no mínimo, a cada 6 meses.
Fazer os exames de sangue, no mínimo, a cada 6 meses.

E se eu esquecer algumas doses do meu tratamento?

Você deve tomar todos os seus comprimidos no mesmo horário, todos os dias, conforme prescrito pelo seu médico. Ao longo do tempo se tornará um hábito.

Se você esquecer doses, aumenta a chance de que algo dê errado no seu tratamento. Em diversos estudos, associou-se esquecer doses a um aumento na carga viral, uma queda na contagem de células CD4 e um aumento no risco de resistência. Os melhores resultados do tratamento são observados em pessoas com a adesão perfeita.

O que devo fazer se perder uma dose do meu tratamento?

Isso dependerá da circunstância. Na maioria das vezes, a opção mais segura é tomar a dose esquecida assim que você perceber e a próxima dose em seu horário normal. Caso você só perceba que perdeu uma dose no horário da próxima dose, tome apenas a dose normal. Nunca tome duplicado para compensar a dose esquecida. Conte o ocorrido para o seu médico na consulta.

Se você vomitar após tomar os comprimidos, geralmente não precisará de outra dose, pois os medicamentos já terão sido absorvidos. As exceções a isso são: se o vômito ocorrer menos de duas horas desde que você os tomou; ou se você ver as pílulas, ou partes delas, no vômito.

Caso você esteja esquecendo regularmente as doses ou tomando-as muito tempo depois do horário correto, converse sobre isso com seu médico.

Como me manter aderente?

Aqui estão algumas dicas úteis:

Tome seus medicamentos no mesmo horário todos os dias.
Deixe um alarme no seu celular ou relógio para lembrá-lo. Isso é útil principalmente quando você estiver viajando.
Se você for viajar, planeje com antecedência. Leve o número de comprimidos necessários para o tempo que você estará ausente, além de uma metade extra para caso seus planos mudem. Por exemplo, se for ficar 20 dias, leve para 30 dias. Ao voar, carregue sua receita médica. Não os guarde na bagagem despachada. Se sua bagagem for perdida, você ficaria sem eles.
Use caixas plásticas de comprimidos para armazenar uma semana de tratamento.
Certifique-se de não ficar sem seus medicamentos e retire-os nas datas estipuladas.
Peça para outras pessoas te ajudarem e apoiarem. A família, parceiro (a) e amigos são importantes no tratamento.

Meu tratamento será apenas tomar medicamentos?

Também é importante você pensar na sua saúde a longo prazo. Prevenir doenças crônicas, além de fazer outras alterações no seu estilo de vida, como melhorar sua alimentação e seu sono, e praticar exercício físico, será fundamental para prevenir o envelhecimento precoce.

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O que você precisa fazer após o diagnóstico: primeiros passos

17/02/202426/06/2020 Por Richard

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O que você precisa fazer após o diagnóstico: primeiros passos

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

O seu primeiro passo após o diagnóstico é procurar assistência médica, realizar os exames de sangue e iniciar o tratamento o quanto antes.

Eu sei, nem sempre isso acontece ou você tem escolha, mas é central encontrar um médico em que possa confiar, com quem se sinta à vontade e possa conversar livremente, e que responda suas perguntas com respeito.

Durante a consulta, lembre-se de que não há perguntas estúpidas. Se o seu médico disser algo que você não entende, peça que ele explique as coisas com mais clareza ou use uma linguagem mais simples. Você pode trazer seu parceiro (a), amigo ou membro da família para ajudá-lo a se lembrar de todos os detalhes.

Converse cuidadosamente sobre os seus sintomas, seus exames e o seu futuro tratamento: quais são os objetivos, possíveis efeitos colaterais e como lidar com eles, e se existem alternativas a serem consideradas.

Procure assistência médica

No SUS, o acompanhamento médico das pessoas consideradas de baixa complexidade – pessoas que estão com o CD4 bom e sem doenças oportunistas – é realizado pelo médico de família ou clínico geral da unidade de saúde. Por isso, se você deseja realizar o acompanhamento pelo SUS, procure a unidade de saúde da sua região.

Caso tenha plano de saúde ou deseja um atendimento particular, agende sua consulta com um médico infectologista, especialista na infecção pelo vírus.

O tratamento, chamado de terapia antirretroviral (TARV), é recomendado para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente do tempo de infecção ou quão saudáveis estão, pois, interrompe a progressão da doença, ajudando a proteger seu sistema imunológico.

Para permanecer saudável por muitos anos e não transmitir o HIV para o seu parceiro (a) sexual, é preciso tomar as medicações todos os dias, conforme prescrito pelo seu médico.

No Brasil, o tratamento é 100% gratuito e disponibilizado pelo SUS, independente se você é brasileiro ou imigrante. Todos os médicos, tanto do SUS, como da rede privada, podem prescrever o tratamento do HIV pelo SUS.

Na aula abaixo eu explico como é a minha consulta.

Faça os exames de rotina

Na primeira consulta médica, o seu médico fará várias perguntas sobre sua vida e histórico de saúde, te examinará e solicitará alguns exames laboratoriais, entre eles, a carga viral do HIV e a contagem de linfócitos CD4.

Estes são os exames mais importantes para o seu tratamento. O CD4 mostra como está o seu sistema imunológico, enquanto a carga viral a quantidade de vírus no seu sangue.

Nas aulas abaixo eu explico detalhadamente os dois exames.

Outros exames solicitados incluem: contagem de células sanguíneas, testes de função renal, hepática, glicemia e colesterol, além de exames para hepatite e outras infecções sexualmente transmissíveis.

Caso você esteja doente no momento, ou seja, esteja na fase AIDS, suas consultas médicas podem ser bastante frequentes. Quando as coisas estiverem mais estáveis, será, no mínimo, a cada seis meses.

Na aula abaixo eu explico quais são os principais exames de rotina e complementares que eu solicito na minha consulta médica.

Cuide-se além da consulta médica

Também é importante você pensar na sua saúde a longo prazo. Prevenir doenças crônicas, além de fazer outras alterações no seu estilo de vida, como melhorar sua alimentação e seu seu sono, e realizar exercício físico, será fundamental para prevenir o envelhecimento precoce.

Confidencialidade

É uma regra básica que as informações médicas sejam mantidas em sigilo. Isso significa que as pessoas não receberão informações sobre sua saúde ou verão seus registros médicos sem sua permissão.

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