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Ossos e o HIV: como prevenir a osteoporose e a osteopenia

Por Dr. Richard Portier

em 18 de julho de 2020.

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Os ossos são órgãos fundamentais para a proteção do nosso corpo e para a nossa locomoção.

O crânio protege o cérebro, a coluna protege a medula espinhal, a caixa torácica protege o coração, o fígado e os pulmões, e assim por diante. Além disso, armazenam minerais e nossa medula óssea, responsável pela produção de células do sangue. Por isso devemos protegê-los.

As pessoas que vivem com HIV (PVHIV) apresentam maior risco de osteoporose e osteopenia – condições caracterizadas por perda da densidade óssea. Felizmente, há muito para se fazer para promover a saúde dos seus ossos e impedir problemas futuros.

Neste artigo você ira aprender como o HIV age nos ossos, de forma direta e indireta, e como você pode prevenir a osteoporose e a osteopenia com mudanças nos seus hábitos de vida.

Como funciona o sistema ósseo

O osso é um tecido que se reconstrói constantemente – células ósseas antigas são substituídas por novas células ósseas. Para fazer isso, nosso corpo precisa de dois componentes principais: colágeno e minerais.

O colágeno fornece a estrutura flexível, porque os ossos precisam ter alguma elasticidade – sem colágeno, se tornam muito quebradiços e podem quebrar mais facilmente.

Já os minerais endurecem a estrutura do colágeno fornecer a estrutura e a força do seu corpo.

Para ter ossos saudáveis, você precisa encontrar um equilíbrio entre força e flexibilidade.

Existem dois tipos de células que trabalham neste processo: osteoclastos e osteoblastos.

Osteoclastos removem os ossos danificados, deixando para trás cavidades onde os osteoblastos constroem um novo osso, com o colágeno e os minerais. 

Quando crianças, estamos continuamente ganhando mais ossos do que perdendo. Porém, quando adultos, a perda pode começar a superar o ganho – processo chamando de “perda da densidade óssea”.

Na população geral, a perda óssea acelerara nas mulheres quando atingem a menopausa e nos homens na faixa dos 70 anos.

Embora tudo isso seja algo natural à medida que envelhecemos, você pode reduzir a perda óssea – com algumas mudanças nos hábitos de vida – para permanecer forte e flexível por mais tempo.

Estudos demonstram que a perda da densidade óssea é comum em PVHIV, afetando até alguns adultos jovens. Embora as fraturas sejam extremamente raras – a maioria nunca quebrará um osso – apresentam maior risco de fratura do que à população geral, sendo aproximadamente três vezes mais. 

O que são osteopenia e osteoporose?

A osteopenia é caracterizada por uma ligeira perda da densidade dos ossos que ocorre naturalmente com o envelhecimento. Pode ou não progredir para osteoporose.

O que são osteopenia e osteoporose?

A osteoporose é a perda gradual do tecido ósseo, com diminuição da densidade óssea e deterioração estrutural do tecido. Isso resulta em desgaste e fragilidade, tornando-os mais quebradiços e com maior chance de fratura.

Ossos e o HIV

A infecção pelo HIV é um fator de risco conhecido para perda óssea, e subsequente fratura. Além disso, o tratamento pode levar a uma perda maior da densidade óssea, principalmente nos primeiros 2 anos de terapia.

Também, é previsto mais pessoas com osteopenia e osteoporose, já que as PVHIV estão envelhecendo cada vez mais, devido ao sucesso da terapia anti-retroviral.

Os mecanismos de perda óssea na PVHIV são diversos, e incluem: a própria infecção pelo vírus, efeitos diretos e indiretos dos medicamentos, particularmente do tenofovir disoproxil e alguns da classes do inibidores de protease, além de fatores individuais relacionados à genética e hábitos de vida.

Agora, vamos discutir mais profundamente um a um. E não se assuste com os termos – caso ache muito complexo ou difícil, leia atentamente e comece a se familiarizar com os termo. Com o tempo, tudo ficará mais fácil. 

O próprio HIV

Os mecanismos que associam a perda óssea devido ao HIV ainda não são completamente estabelecidos, porém existem algumas hipóteses.

A primeira é que o vírus invade os osteoclastos derivados de monócitos e macrófagos, alterando suas funções e seu desempenho.

A segunda é que uma proteína do HIV, a Gp 120, induz a destruição de osteoblastos, devido ao aumento do processo inflamatório local, principalmente por estimulo excessivo de citocina pró-inflamatória, TNF-α e da via de sinalização de Wnt/β-catenina.

Além disso, outra proteína, chamada de Gag P-55, diminuiu o nível de produção de novas células ósseas.

Lembre-se: a terapia anti-retroviral é a melhor forma de suprimir todos os eventos descritos.

A reconstituição imune

Paradoxalmente, alguns anti-retrovirais causam perda óssea, principalmente nos dois primeiros anos de tratamento.

Numa metanálise de Brown e Qaqish, pessoas em tratamento tiveram 2,5 vezes mais chance de baixa densidade óssea se comparado com quem não estava tratando.

Uma das hipóteses para explicar esse fenômeno é o da reconstituição imune.

Após o início do tratamento, há uma reconstrução significativa na imunidade – chamada de reconstituição imune. Essa melhora aumenta as citocinas osteoclastogênicas RANKL e TNF-α, que promovem a perda óssea.

O tenofovir desoproxil

O tenofovir desoproxil (TDF) é o anti-retroviral que possui maior associação com perda óssea.

No estudo de Stellbrink et al, pessoas que utilizaram o TDF tiveram mais perda óssea do que aquelas expostas a outros anti-retrovirais da mesma classe.

O mecanismo mais conhecido para esse fenômeno é o de perda de fosfato na urina por disfunção tubular renal proximal causado pelo medicamento – fosfato, um mineral importantíssimo na formação óssea.

Além disso, existem evidências in vitro de que o TDF afeta diretamente os osteoblastos e a expressão dos genes do osteoclasto, alterando as funções dessas células.

Os inibidores de protease

A associação com inibidores de protease (IP) é mais controversa: a maioria, mas não todos, os estudos clínicos apontam para uma relação de perda óssea.

Em ensaios clínicos randomizados, pessoas que utilizaram um IP sofreram maior grau de perda da densidade óssea do que aqueles que utilizam um anti-retroviral da classe no inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleodídeos ou dos inibidores da protease.

Os mecanismos por trás desde fenômeno não são claros e os dados in vitro são conflitantes e variam de acordo com o medicamento.

Além disso, existem dados que sugerem que uma porção dessa perda pode ser atribuída ao uso concomitante com o TDF.

O papel da vitamina D

A vitamina D é importante para manter níveis adequados de cálcio no sangue, que será utilizado na reparação do osso.

Pouca vitamina D leva ao hiperparatireoidismo secundário, que por sua vez, estimula a produção de RANKL, resultando em osteoclastogênese (maior formação de osteoclastos) e perda óssea.

Provavelmente devido à inflamação crônica e a replicação do vírus, a insuficiência de vitamina D é bastante frequente nas PVHIV, podendo variar entre 24 a 87 %.

Além disso, os anti-retrovirais também pode reduzir os níveis séricos, principalmente o efavirenz.

Já os IPs demonstraram inibir a conversão da vitamina D inativa para a ativa, mas a importância clínica dessa alteração não é clara.

O papel da testosterona

A testosterona tem papel fundamental na renovação óssea, pois estimula a proliferação de pré-osteoblastos e a diferenciação de osteoblastos.

Como os níveis podem ser baixos nas PVHIV, a deficiência de testosterona pode levar a perda óssea.

Outras fatores não associados ao HIV

Outras causas podem levar a perda óssea, principalmente relacionados à hábitos de vida ruins. Estes incluem:

  • Co-infecção por hepatite.
  • Tabagismo.
  • Baixos níveis de hormônios sexuais, como testosterona e estrogênio.
  • Histórico familiar de osteoporose.
  • Ter mais que 50 anos.
  • Menopausa precoce (antes dos 45 anos).
  • Consumo excessivo de álcool.
  • Fratura anterior por fragilidade.
  • Peso extremamente baixo.
  • Sobrepeso e obesidade.
  • Sedentarismo.
  • Desnutrição ou qualquer deficiência de nutrientes, como cálcio, vitamina D, vitamina K e proteínas.
  • Problemas de saúde que afetam a capacidade de absorver nutrientes, como diarréia crônica, doença celíaca, síndrome do intestino irritável (SII) ou doença inflamatória intestinal (DII).
  • Hipertireoidismo (tireoide hiperativa).
  • Alguns medicamentos, como o uso contínuo de corticosteróides, inibidores da bomba de prótons(prazóis, como o omeprazol), medroxiprogesterona (anticoncepcional), hormônios tireoidianos em excesso, heparina, antiácidos que contêm alumínio, anticonvulsivantes, pentamidina, cetoconazol e colestiramina.

Como prevenir a osteoporose e a osteopenia

A boa notícia é que você pode fazer muito para prevenir a perda óssea. 

No programa Viver+ você aprenderá detalhadamente como reconstruir sua saúde após o diagnóstico do HIV

Aqui estão diversas dicas práticas para você iniciar hoje:

Faça o tratamento

Apesar das evidências demonstrem que os anti-retrovirais podem causar perda óssea, no longo prazo, a inflamação crônica, o estresse oxidativo, as alterações hormonais e a AIDS – todos causados pelo HIV – serão muito piores.

Por isso mantenha-se aderente e nunca abandone seu tratamento. Hoje, os anti-retrovirais modernos causam muito menos efeitos colaterais do que os antigos.

Faça o acompanhamento médico

A única forma de você saber se algo está dando errado no seu tratamento e nos seus ossos é através dos exames de rotina e o acompanhamento médico.

Seu médico pode solicitar exames de sangue, como dosagem de vitamina D, vitamina B12, testosterona, cálcio e fósforo para avaliar algum efeito colateral dos medicamentos.

Porém, para o diagnóstico da osteopenia e da osteoporose, o principal exame é a densitometria óssea, que mede a densidade dos seus ossos.

A diretriz brasileira recomenda para todas as mulheres pós-menopausa e homens a partir dos 50 anos. Indivíduos com outros fatores de risco podem se beneficiar com o exame precocemente.

Faça exercícios de fortalecimento

O Colégio Americano de Medicina Esportiva recomenda atividades de resistência e de fortalecimento muscular.

Portanto, planeje seu programa de exercícios e converse com o seu médico.

Você deve ter como objetivo 150 minutos de atividade aeróbica moderada (ou 75 minutos de atividade aeróbica vigorosa) toda semana.

Uma maneira de fazer os 150 minutos recomendados é fazer 30 minutos em cinco dias por semana. Isso inclui atividades como caminhar rapidamente, correr, dançar, nadar, praticar esportes e andar de bicicleta.

Além disso, faça exercícios de fortalecimento muscular em dois ou mais dias da semana. O exercício de fortalecimento muscular inclui musculação ou atividades que usam seu próprio peso corporal, como pilates e ioga.

Tenha uma alimentação rica em minerais

Como explicado anteriormente, os ossos são constituídos por colágeno e minerais, como o cálcio, fósforo, manganês, potássio, zinco, cobre, boro e cromo.

Uma alimentação rica em proteínas e com uma grande variedade de vegetais, legumes, frutas, nozes e sementes, fornece todos os nutrientes necessários para formar e manter seus ossos saudáveis.

Porém, o mineral mais importante é o cálcio. Os alimentos ricos em cálcio são: 

  • Produtos lácteos integrais, como leite integral não homogeneizado, queijo maturado e iogurte natural.
  • Vegetais folhosos verde-escuros, como agrião, acelga, alface, almeirão, chicória, couve de bruxelas, couve, espinafre, mostarda, escarola, folha de brócolis, folha de beterraba e rúcula.
  • Peixes gordos, como sardinha, salmão selvagem, cavala e arenque. 
  • Amêndoas.
  • Leguminosas, como grão de bico e feijão.

Embora a melhor forma de obter cálcio e outros nutrientes essenciais é através da comida de verdade, isso nem sempre é possível.

Se você está considerando suplementar, converse primeiro com seu médico ou farmacêutico, pois os suplementos de cálcio podem interagir com alguns anti-retrovirais, principalmente o dolutegravir.

Utilize suplementos

Antes de iniciar qualquer suplementação ou fitoterapia, converse com o seu médico para evitar possível interações com os medicamentos.

Como o seu corpo precisa de vitamina D para absorver cálcio e fósforo, e muitas PVHIV apresentam deficiência de vitamina D, converse com seu médico sobre a dosagem e suplementação, caso seja necessário.

Outra vitamina essencial é a vitamina K, necessária para sintetizar a osteocalcina, uma proteína óssea necessária para a formação óssea.

Embora a vitamina K1 seja abundante em vegetais de folhas verdes, a vitamina K2, a mais importante para a saúde óssea, é encontrada apenas pequenas quantidades em alguns alimentos, como gemas de ovos, queijo cottage, queijos fermentados e produto fermentado de soja (natto).

Suplementar vitamina K2 pode ajudar a garantir  a quantidade certa dessa vitamina para seus ossos.

Sempre verifique os rótulos dos suplementos, pois muitos contêm apenas vitamina K1, que não é a forma necessária para prevenir a osteoporose.

E por fim, se você está tomando qualquer anticoagulante, como a varfarina, fale com o seu médico e farmacêutico antes de aumentar a sua ingestão ou suplementar a vitamina K, pois interfe nos efeitos dos anticoagulantes.

Pare de fumar

O tabagismo está fortemente vinculado a um risco aumentado de osteoporose.

É mais fácil falar do que fazer, mas você precisa parar de fumar.

Reduza seu risco de queda

Também é uma boa ideia tomar medidas para reduzir o risco de queda. Aqui estão algumas dicas:

  • Remova as coisas que você pode tropeçar, como cabos elétricos e objetos no chão.
  • Use tapetes especiais para evitar escorregões.
  • Verifique se a banheira e o box do chuveiro não estão escorregadios.
  • Cuidado com medicamentos que podem te deixar sonolento ou tonto, como remédios para dormir, alguns antidepressivos e analgésicos.
  • Verifique seus olhos regularmente, pois a visão ruim pode dificultar a visualização de coisas.
  • Use sapatos adequados.

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