Hoje, existem mais de 20 antidepressivos disponíveis  no Brasil. Não há evidências que demonstram superioridade de um medicamento quando comparado a outro, por isso, a escolha baseia-se em outros critérios e deve ser individualizada.

O primeiro passo, caso o paciente faça o tratamento do HIV com efavirenz, é trocá-lo. Sabemos que o principal efeito deste antirretroviral são os sintomas neuropsiquiátricos, por isso está contraindicado em pacientes com depressão ou que tenham predisposição à depressão.

Em relação ao dolutegravir, existem estudos demonstrando uma associação, enquanto outros não. Ou seja, ainda não sabemos. Por não existir uma indicação protocolar para a substituição do dolutegravir neste caso, eu não faço a troca inicialmente. Apenas se, mesmo com o tratamento otimizado ou com trocas de antidepressivos o paciente não melhorar dos sintomas, eu penso em substituí-lo.

O segundo passo é escolher um antidepressivo, e verificar se não há interações medicamentosas com os antirretrovirais. Caso não exista interação, deve-se iniciar com a dose mínima por causa dos possíveis efeitos colaterais. 

Durante as primeiras duas a quatro semanas o objetivo estará na tolerabilidade e na melhora dos sintomas. Caso tenha melhora parcial com uma boa tolerabilidade, deve-se otimizar a dose. Se depois de seis a oito semanas houver remissão completa dos sintomas, e o paciente não tem risco de recorrência, deve-se manter o tratamento por 6 a 9 meses. Caso tenha risco de recorrência, deve-se manter por 2 anos ou mais.

Porém, caso o paciente não apresente melhora inicial, deve-se otimizar até a dose máxima, e aguardar até 12 semanas de tratamento. Se mesmo assim não houver melhora, existem três alternativas possíveis: potencialização, combinação ou troca.

A potencialização é acrescentar um medicamento não antidepressivo para potencializar o antidepressivo, como o lítio, a triiodotironina ou antipsicóticos atípicos. Essa estratégia é boa quando o paciente apresenta resposta adequada, mas os efeitos colaterais impedem o uso na dose plena.

A combinação é utilizada quando apenas um antidepressivo não leva a remissão dos sintomas. Deve-se escolher um antidepressivo com outro mecanismo de ação ou que possa melhorar um sintoma específico, por exemplo, insônia.

A troca está indicada em três situações: (1) o paciente não obteve resposta apesar de doses e tempo otimizados; (2) os efeitos colaterais não são tolerados; e (3) o custo impossibilita a continuação do tratamento.