ARTIGOS
Diabetes e o HIV: diagnóstico e tratamento
Por Dr. Richard Portier
em 04 de abril de 2026.
De acordo com o artigo “Type 2 diabetes in people living with HIV: epidemiology, mechanisms, sex differences and early-life determinants Type 2 diabetes in people living with HIV: epidemiology, mechanisms, sex differences and early-life determinants”” publicado na Frontiers in Endocrinology em fevereiro de 2026, o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) possui, como fatores associados, o envelhecimento, a obesidade e os estilos de vida não saudáveis, além da inflamação e da lipohipertrofia associadas ao HIV e dos efeitos a longo prazo da terapia antirretroviral (TARV).
Os fatores metabólicos tradicionais desempenham um papel importante no desenvolvimento do DM2 entre as PVHA. Idade, histórico familiar, obesidade e determinantes de estilo de vida, como dieta, sedentarismo, consumo de álcool e tabagismo, estão associados ao aumento do risco de diabetes. A coorte D:A:D (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs), um grande estudo prospectivo internacional iniciado em 1999 para monitorar as toxicidades a longo prazo da TARV, mostrou que um índice de massa corporal (IMC) elevado previu tanto o DM2 quanto comorbidades graves não associadas à AIDS. Além disso, o ganho de peso após o início da TARV tem sido associado ao diabetes incidente, reforçando a obesidade como uma das principais causas. O pré-diabetes também é altamente prevalente em PVHA mais velhas e um forte preditor da progressão para o diabetes.
Além dos fatores de risco tradicionais, a própria infecção pelo HIV contribui para o risco de diabetes por meio de mecanismos de ativação imunológica persistente, inflamação e disfunção do tecido adiposo. Mesmo sob TARV eficaz, muitas PVHA apresentam níveis elevados de citocinas inflamatórias, incluindo IL-6 e TNF-α, que prejudicam a sinalização da insulina e promovem resistência à captação de glicose. A lipohipertrofia associada ao HIV leva ao aumento do tecido adiposo visceral e ectópico e à alteração na secreção de adipocinas, que comprometem a sensibilidade à insulina. Adicionalmente, marcadores de doença avançada, como um baixo nadir de contagem de linfócitos CD4 e episódios de viremia não controlada, foram associados à resistência à insulina e à incidência de diabetes.
Em relação à TARV, esquemas terapêuticos iniciais, particularmente aqueles iniciados antes de 1999, foram associados ao aumento da incidência de diabetes. Com o advento da TARV moderna, a toxicidade metabólica diminuiu e vários estudos não relataram associação entre os esquemas contemporâneos e o aumento do risco de DM2. No entanto, ainda há controvérsias.
O dolutegravir (DTG) tem sido associado a aumentos significativos de peso tanto em ensaios randomizados (NAMSAL, ADVANCE) quanto em coortes observacionais, e alguns estudos relataram a progressão para o diabetes como consequência dos aumentos de peso sob o uso de DTG. Em contraste, os resultados de 48 e 96 semanas do ensaio clínico PASO DOBLE demonstraram um padrão distinto, com participantes recebendo DTG mais lamivudina (3TC) experimentando um ganho de peso significativamente menor em comparação com aqueles em uso de bictegravir (BIC)/entricitabina (FTC) e tenofovir alafenamida (TAF), destacando as discrepâncias que ainda permanecem entre os estudos. Ao todo, as evidências atuais apoiam o ganho de peso como um grande mediador do risco de diabetes em esquemas baseados em INIs, enquanto os dados que sugerem efeitos diabetogênicos independentes do peso permanecem limitados e inconsistentes
Como é realizado o diagnóstico de diabetes II e pré-diabetes
O diagnóstico de DM2 e pré-diabetes na PVHA requer dois resultados anormais de glicemia de jejum (GJ), hemoglobina glicada (HbA1c) ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG), seja na mesma amostra ou em duas amostras separadas. Caso os resultados de testes diferentes sejam discordantes, o teste que apresentou alteração deve ser repetido.
O guideline da European AIDS Clinical Society, 13.ª edição, divide de seguinte forma:
Glicemia de jejum
A GJ é o meio mais prático para o rastreio e diagnóstico. Dois valores superiores ou iguais a 126 mg/dL, obtidos em dias diferentes, são suficientes para estabelecer o diagnóstico de DM2. Níveis entre 100 e 125 mg/dL caracterizam glicemia de jejum alterada, sendo necessário avançar para a realização do TOTG.
Teste oral de tolerância à glicose
No TOTG, coleta-se uma amostra em jejum e depois administra-se, via oral, 75 g de glicose anidra, dissolvidos em 250 a 300 mL de água. Após duas horas, obtém-se uma nova amostra. Um nível de glicemia de 2 horas igual ou superior a 200 mg/dL confirma o DM2. Valores entre 140 e 199 mg/dL indicam pré-diabetes.
Hemoglobina glicada
Para interpretar o resultado da HbA1c, é necessário considerar diversos fatores. O teste não deve ser usado como critério diagnóstico na presença de hemoglobinopatias, aumento da destruição/produção eritrocitária e disfunção hepática ou renal grave. Alterações no metabolismo do ferro (como anemia ou reposição), o uso de doses altas de vitaminas C e E, bem como a idade avançada (mais que 70 anos: HbA1c + 0,4%) podem gerar resultados falsamente alterados. O uso de abacavir no tratamento da PVHA tende a subestimar os valores da HbA1c (falsamente baixos), exigindo cuidado na interpretação. Um valor igual ou acima de 6,5% é considerado DM2. Entre 5,7% e 6,4%, pré-diabetes.
Resumo dos critérios diagnósticos para Diabetes tipo 2:
- Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, ou
- Teste de tolerância à glicose (2h) maior ou igual a 200 mg/dL, ou
- Hemoglobina glicada (HbA1c) maior ou igual a 6,5%, ou
- Glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dL na presença de sintomas clássicos de diabetes.
Resumo dos critérios diagnósticos para Pré-diabetes:
- Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL, ou
- Teste de tolerância à glicose (2h) entre 140 e 199 mg/dL, ou
- Hemoglobina glicada (HbA1c) entre 5,7% e 6,4%.
Tratamento
De acordo com a revisão “Trends in a revisão “Diagnosis and Treatment of Type 2 Diabetes in Adults A Review”, publicada em setembro de 2025, e o guideline da European AIDS Clinical Society 13.ª edição, o tratamento atual para o DM II na PVHA combina modificações no estilo de vida com farmacoterapia, priorizando a metformina como terapia de primeira linha na maioria dos pacientes, e o uso precoce de inibidores de SGLT2 ou agonistas do receptor de GLP-1 naqueles com doença cardiovascular, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica.
Todos às PVHA devem receber aconselhamento sobre hábitos de vida saudáveis, incluindo atividade física (que pode reduzir a HbA1c em 0,4 a 1,0%), controle de peso e cessação do tabagismo. A atividade física também melhora os fatores de risco cardiovascular, como hipertensão e dislipidemia.
A maioria das diretrizes recomenda uma meta de HbA1c menor que 7%, com individualização baseada em fatores da PVHA. Metas mais rigorosas (menores que 6,5%) podem ser apropriadas para PVHA mais jovens com curto tempo de doença, se alcançáveis com segurança, enquanto metas menos rigorosas (7 a 8% ou superiores) são recomendadas para idosos, pessoas com expectativa de vida limitada, múltiplas comorbidades ou alto risco de hipoglicemia.
A metformina continua sendo o agente inicial preferencial na maioria das PVHA sem comorbidades cardiovasculares ou renais, devido à sua eficácia na redução da glicose (redução de até 2% na HbA1c), risco mínimo de hipoglicemia, neutralidade em relação ao peso e baixo custo.
No entanto, as diretrizes atuais recomendam cada vez mais os inibidores de SGLT2 ou agonistas do receptor de GLP-1 como terapia de primeira linha (com ou sem metformina) em PVHA com doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, independentemente da HbA1c basal.
Os inibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) demonstraram uma redução de risco de 12 a 26% em ASCVD, 18 a 25% de redução nas hospitalizações por insuficiência cardíaca e 24 a 39% de redução na progressão da doença renal ao longo de 2 a 5 anos em ensaios clínicos randomizados. Esses agentes são preferenciais em PVHA com insuficiência cardíaca ou doença renal crônica.
Os agonistas do receptor de GLP-1 (tirzepatida, liraglutida, semaglutida) reduzem os eventos cardiovasculares de forma semelhante e proporcionam perda de peso substancial (mais que 5% na maioria, podendo ser maior que 10% com agentes de alta potência ou agonistas duplos dos receptores GIP/GLP-1). Eles são preferenciais quando a perda de peso é uma meta importante do tratamento ou em pacientes com alto risco de AVC.
Quando a monoterapia é insuficiente, a terapia combinada é indicada. Medicamentos adicionais comuns incluem os agonistas duplos dos receptores GIP/GLP-1, inibidores da DPP-4, sulfonilureias e tiazolidinedionas. Algumas diretrizes recomendam a combinação de inibidor de SGLT2 e agonista do receptor de GLP-1 (SGLT2i e GLP-1RA) em pacientes com ASCVD ou alto risco cardiovascular caso as metas glicêmicas não sejam atingidas, embora faltem ensaios de desfechos cardiovasculares dedicados a essa combinação específica.
A insulina deve ser considerada inicialmente quando houver evidência de catabolismo contínuo, hiperglicemia sintomática, HbA1c maior que 10% ou glicose maior que 300 mg/dL.
Sinais e sintomas da resistência à insulina e a diabetes
O fluxograma do guideline da European AIDS Clinical Society 13.ª edição divide às PVHA em três grupos:
PVHA com ASCVD (doença cardiovascular aterosclerótica) ou indicadores de alto risco:
- Critério ASCVD: PVHA com DCV estabelecida (ex: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, qualquer procedimento de revascularização).
- Critério alto risco: idade igual ou maior que 55 anos com dois ou mais fatores de risco adicionais (incluindo obesidade, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria).
- Conduta: prescrever GLP-1 RA ou SGLTi com benefício comprovado para DCV.
Pacientes doença renal crônica (DRC):
- Critério: eGFR confirmada menor que 60 ml/min por 1.73m² ou albuminúria (relação albumina/creatinina maior ou igual a 30 mg/g).
- Conduta: preferencialmente (na dose máxima tolerada de iECA/BRA) SGLT2i com evidência primária de redução da progressão da DRC; ou GLP-1 RA com benefício comprovado para DCV se o SGLT2i não for tolerado ou for contraindicado.
Pacientes com insuficiência cardíaca (IC):
- Critério: sintomas atuais ou prévios de IC com redução da fração de injeção.
- Conduta: SGLTi com benefício comprovado para IC.
Se a HbA1c continuar acima da meta:
- Para o grupo ASCVD / alto risco: em PVHA já em uso de GLP-1 RA, considere adicionar SGLT2i com benefício comprovado para DCV (ou vice-versa). Considere também a adição de pioglitazona.
- Para o grupo DRC / IC: em PVHA já em uso de SGLT2i, considere incorporar um GLP-1 RA (ou vice-versa).
Nenhuma informação desta página substitui a consulta médica. Nunca altere seu tratamento sem antes consultar um médico ou profissional de saúde. Apenas esse profissional poderá avaliar detalhadamente sua situação clínica e decidir se você está apto a essas mudanças. Portanto, para a sua segurança, o acompanhamento médico é imprescindível.
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